Diabetična nevropatija

(predavanje članom Društva diabetikov Postojna)

Moje ime je Ingrid Jaksetič Kovačič. Sem pedikerka v tukajšnjem zdravstvenem domu. 

Danes bom govorila o diabetični nevropatiji, ki je najpogostejši zaplet sladkorne bolezni.

KATERI SO TISTI DEJAVNIKI, KI POVEČUJEJO MOŽNOST, DA ZBOLIMO? 

• prvi in najpomembnejši je neurejen krvni sladkor; orientacijske vrednosti krvnega sladkorja, ki veljajo za zdravega človeka: na tešče 6,1 milimola/l , 4-7mmol/l pred obroki, 5-10mmol/l po obrokih, 6-7 mmol/l pred spanjem;

***** Mikroelement KROM; če ima telo dovolj kroma, lahko deluje učinkovito in vzdržuje normalno raven krvnega sladkorja. Krom se nahaja v kakavu, kavi, tako da kava ni samo škodljiva. 

• drugi je trajanje sladkorne bolezni; po 25 letih ima nevropatijo že polovica sladkornih bolnikov;
• prehranske pomanjkljivosti, pomanjkanje vitamina B12 in folne kisline (vitamin B9); ime izhaja iz besede folium, kar pomeni list; glavni vir je listnata zelenjava; vitamin B12 vsebujejo jetra, meso, jajca, mleko in mlečni izdelki; vitamina B12 ne najdemo v nobeni rastlinski hrani, vsaj ne v obliki, ki bi bila primerna za človeški organizem; folna kislina sodeluje pri nastajanju serotonina, hormona sreče ter noradrenalina in dopamina, ki sta odgovorna za prenos živčnih dražljajev; ime izhaja iz latinske besede folio, kar pomeni list; nahaja se  torej v listnati zelenjavi; 
• sovražniki vitaminov skupine B; prevelika količina sladkorja v prehrani močno poškoduje in spremeni človeško floro, zato črevesne bakterije ne ustvarjajo več lastnih vitaminov skupine B; izogibati se moramo prevelikim količinam črne kave, pravega čaja in alkohola;
• prevelika telesna teža; za zmanjšanje telesne teže je potrebno trajno spremeniti življenjske navade; pogosto je prevelika teža povezana z depresijo; 
• povišan krvni tlak in raven maščob v krvi;
• toksini, nekateri strupi ( npr. insekticidi ali topila oz. izpostavljenost kemikalijam); zastrupitve s svincem, z arzenom;
• kajenje;
• alkohol; visoke koncentracije alkohola v krvi lahko povzročijo okvaro živcev;
• poškodbe; pri njih pride do direktnega pritiska na živčevje;
• avtoimunske in dedne bolezni;
• okužbe; škodo na živčnih vlaknih lahko povzročijo virusne ali bakterijske infekcije (borelijska okužba);
• telesna višina; visoki ljudje obolevajo pogosteje;
• nekatera zdravila;
• lahko pa je nevropatija IDIOPATSKA, vzrok ni znan.

SIMPTOMI DIABETIČNE NEVROPATIJE OZIROMA PERIFERNE DIABETIČNE NEVROPATIJE

Zakaj PERIFERNE?  Zato, kjer je prizadeto periferno živčevje. Periferni živčni sistem pa sestavljajo vsi živci zunaj možganov in hrbtenjače. 

Če so prizadeti SENZORIČNI živci, ima bolnik dve vrsti težav.

Na eni strani ima nezaželene POZITIVNE simptome, na drugi NEGATIVNE simptome. 

Nezaželeni pozitivni simptomi so tisti, pri katerih bolniki čutijo stvari, ki nimajo nobenega realnega vzroka. Govorimo o boleči nevropatiji. Bolijo jih stopala, prsti nog in goleni. Pogosta sta občutka elektriziranja in mravljinčenja. Dostikrat pri opisu težav naletimo na izraz ALODINIJA, kar pomeni, da je bolnik občutljiv že na majhne dražljaje; npr. dotik rjuhe povzroči bolečine. 

 Pri negativnih simptomih pa gre za oslabelo ali odsotno zaščitno občutljivost. Take bolnike ogroža nastanek stopalne razjede. Ni občutka za bolečino, dotik, temperaturo in lego sklepov, kar strokovno imenujemo ATAKSIJA. 

Vsak bi najprej pomislil, da je to nekaj dobrega. Toda ni tako. BOLEČINA JE NAŠ OBRAMBNI MEHANIZEM! Bolnik, ki nima občutka za bolečino, ni pozoren na stvari, ki bi zdravega človeka zelo motile. 

Tak bolnik: 

• hodi naokrog, čeprav ima na stopalu razjedo;
• lahko nosi pretesno obutev;
• ne čuti tujka v čevljih;
• poleti hodi brezskrbno bos po plaži in po ostrem kamenju;
• ne moti ga vroč asfalt;
• umiva se v prevroči vodi;
• na mesta, kjer prihaja do povečanega poroževanja, daje obliže, ki delujejo keratolitično. 

Na takem mestu lahko pride do kemične opekline. V primeru, da je bil obliž nameščen na nežni koži med prsti, pa celo do razjede.

Poškodbe MOTORIČNIH živcev se kažejo z oslabljenostjo uda, atrofijo mišic; bolnik ne more dvigniti noge in se spotika. Prihaja do neskladja med upogibalkami in iztegovalkami prstov. Posledica so krempljasti prsti, ki so zelo podvrženi tvorbi keratoz na jagodicah in sklepih prstov. Če keratoza ni pravočasno odstranjena, lahko pod njo pride do razjede. Težave s kladivastimi ali krempljastimi prsti lahko omilimo s pomočjo »ledvičke« iz mehke pene, ki jo podložimo pod prste. Blazinice prstov na tak način razbremenimo prevelikega pritiska. Ledvičke lahko kupite v specializiranih prodajalnah. Povedati morate, za katero nogo potrebujete podložek in številko vašega stopala. 

Poškodbe AVTONOMNEGA (NEHOTNEGA ali VEGETATIVNEGA) živčevja: 

Avtonomnost živčevja se kaže v tem, da ni pod našim zavestnim nadzorom. Skupaj s somatskim živčevjem tvori periferni živčni sistem. 

Avtonomno živčevje uravnava srčni utrip, krvni tlak, prebavo in presnovo. Posledice okvar so suha koža, otekanje stopal, manjša poraščenost, upočasnjena rast nohtov, motnje erekcije pri moških. Značilni znak je tudi omotičnost, predvsem ob spremembi položaja telesa zaradi padca tlaka v pokončnem položaju – to imenujemo ortostatska hipotenzija. 

Vseh mehanizmov okvar živčevja še ne razumemo povsem. V zadnjem času ugotavljajo, da inzulin ne pomaga samo pri presnovi sladkorja v telesu, ampak da ima tudi vlogo rastnega faktorja živčevja. 

ODKRIVANJE BOLNIKA Z DIABETIČNO PERIFERNO NEVROPATIJO

Bolnike z nevropatijo odkrivamo predvsem s pomočjo presejalnega testa. 

Mednarodne smernice in priporočila: 

• sezujte bolnikom čevlje in nogavice;
• vsakemu bolniku s sladkorno boleznijo je treba pregledati noge najmanj 1x na leto;
• bolnike, ki so ogroženi za nastanek razjede na nogi, bi morali pregledati še mnogo pogosteje.

PRESEJALNI TEST

Na kratko bom omenila presejalni test za diabetično stopalo. Na obrazcu so bolnikovi podatki, anamneza. Bolnika povprašamo ali je že imel ulkus, amputacijo ali ima bolečine, ga mučijo občutki mravljinčenja, gluhe noge, pekoče noge, nemirne noge? Po anamnezi sledi pregled nog. Pozorni smo na deformacije: hallux valgus, maščobna atrofija, deformirani nohti, charcot, kladivasti prsti. 

Zabeležimo tudi ostale spremembe: kalus, ulkus, maceracije, edem, suha koža, pordela koža.

Sledi ocena zaščitne občutljivosti z monofilamentom in arterijske prekrvavitve s palpacijo pulzov. 

Glede na ogroženost so bolniki razvrščeni v 4 rizične skupine.

RIZIČNA SKUPINA 1 – NORMALNO STOPALO:

• ohranjena zaščitna občutljivost;

• ni deformacije;

• ni anamneze o ulkusih ali amputacijah.

RIZIČNA SKUPINA 2 – IZGUBA ZAŠČITNE OBČUTLJIVOSTI:

• izguba zaščitne občutljivosti; 
• ni anamneze o ulkusih ali amputacijah;
• periferni pulzi tipni;
• ni deformacije.

RIZIČNA SKUPINA 3 – PRIZADETOST OŽILJA:

• ohranjena zaščitna občutljivost;
• ni anamneze o ulkusih ali amputacijah;
• odsotni stopalni pulzi.

RIZIČNA SKUPINA 4 – NAJBOLJ OGROŽENI BOLNIKI:

• simptomi so kombinacija izgube zaščitne občutljivosti, ishemije, in/ali deformacije in/ali anamneze o ulkusih in amputacijah in/ali charcotovega stopala.

S pravočasnim odkrivanjem ogroženih bolnikov lahko preprečimo polovico amputacij. Presejalni test se še vedno izvaja v premajhnem obsegu, čeprav je hitra, enostavna in poceni metoda. Z njegovo pomočjo odkrijemo predvsem bolnike z nevropatijo. Tisti z žilno boleznijo ponavadi zaradi subjektivnih težav sami poiščejo pomoč. Bolezenske spremembe lahko odkrijemo tudi pri novoodkritih bolnikih, zato je smiselno pregledovanje tudi njih. Zgolj pregledovanje tistih bolnikov, ki sami navajajo težave, ne zadostuje. Presejalni test spremlja tudi pogovor z bolnikom in napotki za nego nog. 

ZDRAVLJENJE NEVROPATSKE BOLEČINE

Zdravnik vam bo pomagal nadzorovati vaše stanje in lajšati bolečino. Ustrezno uravnavanje koncentracije krvnega sladkorja bo pomagalo preprečiti nadaljne okvare živcev. Nevropatska bolečina je lahko stalna ali občasna, ker je pogosto nepredvidljiva. Življenje z bolečino je izčrpavajoče, nevropatski bolečini se pogosto pridružijo motnje spanja in depresija. 

Nevropatska bolečina sodi med kronične bolečine, ki jih je najtežje zdraviti. Zdravljenje ocenjujejo kot uspešno, če bolečino zmanjšajo za 50%.   

Zdravljenje poteka stopenjsko: 

• najprej pridobite priporočila za zdravo življenje in pomoč fizioterapije (elektroterapija, TENS);
• potem nastopi zdravljenje z zdravili, antidepresivi, antiepileptiki; na voljo je 5 zdravil, ki jih pri zdravljenju navajajo evropske smernice;
• če zdravila niso bila uspešna, so na voljo lidokainski obliži;
• kirurški poseg nevromodulacije, gre za draženje zadnjih stebričev hrbtenjače z vstavljeno epiduralno elektrodo;
• bolnikom z bolečo nevropatijo svetujemo redne telesne aktivnosti; italijanski znanstveniki so dokazali, da redna rekreativna hoja zavre napredovanje nevropatije, uspeli so dokazati tudi znake regeneracije živčevja. 

***** Če bi bila hoja tako zelo zdrava, bi poštar živel 300 let.

Vsaj 3x na teden naj bi bil diabetik telesno aktiven.

Hoji in vadbi pa se človek izogiba oziroma je zanj boleča, če njegove noge niso zdrave, če so na stopalih žulji, otiščanci, kurja očesa, zadebelitve in razjede. 

KAJ LAHKO STORIMO, DA NE PRIDE DO RAZJED NA STOPALU IN POMEN MEDICINSKE PEDIKURE NEVROPATSKEGA STOPALA

Hiperketatoze in kurja očesa so znanilci stopalnih razjed. Nastanejo na mestih stopalnih pritiskov. Debela koža pa v obutvi deluje kot kamenček in pod njo je že lahko razjeda. Zaradi izgube kostne gmote se arhitektura stopala in prstov zmaliči, nastane t.im. vrečasto stopalo. Deli stopala, ki so se posedli so med hojo bistveno bolj obremenjeni. 

Na tem mestu moram poudariti pomen stopalnih lokov( POKAŽI SLIKE).

Pri stoji na ravni površini obstajajo tri točke, ki so najbolj izpostavljene pritisku.

Petnica zadaj, glavica 1. metatarzalne kosti medialno spredaj, glavica pete metatarzalne kosti spredaj lateralno. Te tri točke so povezane med seboj s tremi loki. Stopalne loke lahko primerjamo z amortizerji v avtomobilih. Ko stopalni loki izgubijo svojo elastičnost, se pri hoji dobi občutek kot pri vožnji z avtomobilom brez amortizerjev in praznimi gumami. Stopalni lok omogoča stopalu adaptacijo na vse neravne terene. 

Vse zadebelitve na stopalu zelo rade pokajo, še posebej, ker ni normalnega vlaženja kože. Te razpoke omogočajo vdor klic v globja tkiva, ki so manj odporna. Oslabljena odpornost je posledica slabše prekrvavitve tkiv, pa tudi imunskih motenj, ki se pojavljajo pri sladkornih bolnikih. Pri odstranjevanju trde kože na stopalu nikakor ne smete uporabljati ostrih pil, britvic in kemičnih sredstev. Nepravilna nega nog je pogosto vzrok za nastanek rane na stopalu. Zelo nevarna je tako imenovana KOPALNIŠKA KIRURGIJA! 

Medicinska nega nog pomeni negovanje in oskrba problematičnega stopala z kirurško sterilnimi instrumenti, z sodobno opremo za nego nog ter strokovno usposobljenim osebjem. Medicinska pedikura se izvaja na suho! Velja pravilo: BOLJE MNOGO PREMALO KOT MALO PREVEČ! 

POKAŽI PRAVILNO IN NEPRAVILNO STRIŽENJE NOHTOV! 

Medicinska pedikura vključuje še odstranjevanje hiperkeratoz (trde kože), kurjih očes in otiščancev, zdravljenje glivičnih nohtov (onihomikoz), korekcijo vraščenih nohtov in odstranjevanje razpok (ragad). 

Žulji, otiščanci in kurja očesa nastanejo zaradi pritiska močnejši, kratkotrajni pritisk povzroči nastanek žulja. Če je pritisk konstanten, pride do otiščancev. Navadno se pojavljajo nad izboklinami stopal in prstov nog in ne bolijo. Bolečine se pričnejo, če se otiščanci ne zdravijo in preidejo v kurje oko. 

Pomembna je primerna obutev :

• udobna, spredaj široka, globoka;
• na vezalke, zapenjalne velkro trakove;
• mehki vložki;
• debel podplat z nizko peto;
• čimmanj šivov in robov na notranji strani in predvsem v sprednjem delu čevlja.

Obutev lahko predpiše ustrezen specialist: ortoped, fiziater ali kirurg. 

Obutev kupujte popoldne. Vedno pomerjajte obutev z nogavicami! Nosite nogavice brez šivov na sprednjem delu in peti. Z nošenjem novih čevljev začnite postopno, večkrat po 10 minut. Po 10-ih minutah preglejte ali so kje na stopalu rdečine. Če rdečina ne izveni v 10-ih minutah zamenjajte obutev. Redno, vsakodnevno si pregledujte noge. 

ZAKLJUČEK 

Pravilno delovanje stopal in nog omogoča dobro telesno držo. Prek mišic stopal in nog dobiva telesno mišičje pobude za dejavnost. Krči se in na ta način vzpodbuja k delovanju krvni in limfni obtok. 

Stopalo ima zelo zamotano strukturo (sestavlja ga 26 kosti). Pravilna funkcija in biomehanika stopala se lahko hitro porušita. 

STOPALA SO TEMELJ NAŠEGA TELESA IN ORODJE NAŠE OKRETNOSTI. Stopala so naša povezava z zemljo. Torej: pazite na svoje noge, saj so vaša velika dragocenost!